El examen MIR de 2023 ya se ha celebrado. Dentro de poco empezará el periodo de adjudicación de plazas y se prevé que para finales de Mayo, o principios de Junio, los nuevos residentes se habrán incorporado a sus respectivos hospitales y programas de formación. Este proceso se realizará en todas las especialidades sanitarias. Voy a centrarme ahora en mi especialidad, Psiquiatría, y la situación de impasse en la que estamos.
Como se recordará en la especialidad de Psiquiatría estamos en época de cambios. El 4 de Agosto de 2021 se publicó en el BOE la creación de la especialidad de Psiquiatría infantil, y la modificación de la especialidad de Psiquiatría "general". Este proceso tuvo diferentes avatares que se pueden recordar en las diferentes noticias que publicó la Sociedad Española de Psiquiatría Legal, que tiene en su web una sección donde se puede encontrar el histórico de este proceso. Aunque parece que el proceso está a punto de culminarse con la llegada de los nuevos MIR quinquenales (ahora el MIR de las Psiquiatría dura cinco años), hay una cuestión que todavía colea: no conocemos el programa MIR que va a regular la formación. Acabo de mirar en el BOE antes de escribir este post y no he encontrado nada al respecto. Aunque la SEPL acaba de publicar una nueva versión, la tercera, que el Ministerio acaba de circular a las Unidades Docentes.
Resulta sorprendente que, faltando muy poco tiempo para la elección de plazas MIR, los futuros médicos residentes no sepan todavía las rotaciones que van a tener en su programa de formación de cinco años. Todo esto refleja la manera chapucera en que se están haciendo las cosas en el Ministerio. En el momento actual todavía seguimos con el programa de formación anterior de 2008. La situación actual es sorprendente: tenemos un Real Decreto de 2021 que nos dice que el MIR dura cinco años, pero el programa oficial en vigor (de 2008) que define las rotaciones y su duración, se basa en un esquema de cuatro años.
En Julio de 2022 el Ministerio circuló un primer borrador de programa, que generó muchas protestas en diferentes comunidades autónomas, ya que algunos hospitales importantes se quedaban sin residentes de Psiquiatría infantil, y cuatro comunidades autónomas no podrían formar a los MIR de Psiquiatría infantil.
El Ministerio analiza la situación y lanza un segundo borrador, y esta vez abre un periodo de alegaciones, parece que no ve claro el tema. La Psiquiatría infantil es la estrella, y está en el centro del debate político, y no se puede permitir muchas críticas del colectivo profesional y, sobre todo, de las comunidades autónomas. En otro post de mi blog analicé este segundo borrador, y sobre todo en relación con las guardias de los MIR, y la indefinición respecto a cómo se van a organizar (una única urgencia o dos separadas).
El modelo actual
El programa de rotaciones todavía en vigor (2008) establecía un sistema de rotaciones claro, y definía una formación nuclear y otra específica. En la nuclear había:
Rotaciones por Atención Primaria, Neurología y Medicina Interna (4 meses)
Rotación por Unidad de Hospitalización Breve y Urgencias Psiquiátricas (8 meses)
Rotación por Psiquiatría Comunitaria (apoyo atención primaria Y Centros de Salud Mental), (10 meses)
Rotación por rehabilitación psiquiátrica (4 meses)
Rotación por Psiquiatría Psicosomática y de Enlace (4 meses).
Rotación por Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia (4 meses).
Alcoholismo y otras adicciones (2 meses).
En el último años los MIR podía elegir entre diferentes trayectos formativo, uno era el de Psiquiatría infantil (Trayecto A), y otro era el trayecto B que podía incluir diferente subespecialidades.
Hacia donde vamos: un modelo de mini-rotaciones
Si nos fijamos en el modelo al que vamos, y que parece que va a imponer el Ministerio (tercer borrador), se caracteriza por rotaciones más cortas. Como es sabido, los dos primeros años de formación MIR de Psiquiatría de adultos, y Psiquiatría infantil son comunes (un gran error en mi opinión). Voy a centrarme a partir de ahora en analizar la situación de Psiquiatría de adultos. Según esta tabla cuando un MIR de Psiquiatría de adultos comienza el R3 habrá hecho las siguientes rotaciones (pongo en negrita las que son de Psiquiatría infantil):
Consulta ambulatoria/Centros o Unidades de salud mental Infantil y de la Adolescencia: entre 4 y 6 meses.
Unidad de Hospitalización Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, incluyendo hospitalización domiciliaria y hospital de día: entre 2 y 3 meses.
Unidades de psiquiatría psicosomática infantil y de la adolescencia, de interconsulta y de enlace: entre 1 y 3 meses.
Unidades de psiquiatría psicosomática, de interconsulta y de enlace: entre 1 y 3 meses.
Consulta ambulatoria/ Centro de salud mental de adultos: entre 4 y 6 meses. Unidad de Hospitalización de adultos incluyendo hospitalización domiciliaria y hospital de día: entre 2 y 3 meses.
Dispositivos de Neurología/ Medicina Interna/MFYC/Pediatría: entre 2 y 3 meses, periodo mínimo un mes.
Guardias de urgencias generales o pediátricas los 6 primeros meses de R1: entre 3 y 4/mes.
Guardias de Psiquiatría a partir del 6º mes de R1: entre 3 y 4/mes.
Viendo este calendario me surgen varias reflexiones:
Es absurdo que un MIR de Psiquiatría de adultos tenga, nada más empezar su formación, rotaciones que no son de su especialidad (la Psiquiatría infantil ya es otra especialidad diferente). Las rotaciones de Psiquiatría infantil y otras subespecialidades debería empezar a partir del tercer año, como muy pronto.
Cuando empiecen el R3 los MIR de adultos sólo habrán rotado tres meses en la Unidad de hospitalización de adultos, y esto va a retrasar la adquisición de competencias clínicas para atender a los pacientes en las Urgencias.
Entramos en las "mini-rotaciones" ya que como se puede apreciar, todas las rotaciones se han acortado en su duración. Hay más rotaciones pero duran menos tiempo. Esto implica más cantidad de rotaciones pero -en mi opinión- de peor calidad en el aprendizaje.
Se suprime la obligatoriedad de rotar por Neurología. Me parece un grave error ya que hay mucha patología neurológica que se puede manifestar con síntomas psiquiátricos.
Me cuesta mucho entender qué hace un R1 de Psiquiatría de adultos rotando por Pediatría, Centro de Salud Mental (CSM) de infantil, o la interconsulta de Psiquiatría infantil. Creo que es prioritario que un R1 vea al principio la patología más grave de su especialidad, y está se ve en las unidades de hospitalización, en la interconsulta, en el CSM, y en las guardias, todas ellas de adultos.
Como todos sabemos los residentes actuales tienen un 60% de los días laborables como días reales de actividad clínica. De cada cinco días laborables hay uno en el que sólo realizan actividades docentes, y otro en el que se suele librar la guardia. Si hay rotaciones que pueden durar sólo un mes, o dos, y excluimos los días de libranza y los de docencia, los días útiles de aprendizaje clínico serán muy pocos. Por lo tanto el aprendizaje va a ser escaso.
¿Por qué se han acortado las rotaciones?
Cabe entonces preguntarse ¿por qué se han acortado las rotaciones? Creo que la respuesta es sencilla. Los promotores de la especialidad de Psiquiatría infantil se empeñaron en que fuera una especialidad totalmente independiente de la Psiquiatría de adultos. Pero por otro lado propusieron al Ministerio un diseño en el que los dos primeros años de la especialidad fueran comunes. Y aquí es donde surge el problema, ya que se pretende meter contenidos de la otra especialidad en el programa de Psiquiatría de adultos, en los primeros años de formación.
Espero que se me entienda. Creo que es muy importante que un psiquiatra de adultos aprenda Psiquiatría infantil. Pero me parece muy mal que sea en el primer año de formación.
En otros países los Psiquiatras infantiles tienen, al principio, formación de adultos y luego a partir del tercer año ya sólo tienen rotaciones de Infantil. Y estos Psiquiatras infantiles tienen formación suficiente para resolver las situaciones de crisis con las que esporádicamente se pueden encontrar con adultos, y además pueden colaborar en las guardias de adultos.
El error de diseño
El modelo que hay en otros países se podría haber implementado en España con lo que se conoce como "Áreas de capacitación específica" pero no se quiso esta opción. Los promotores de la especialidad quisieron un "divorcio" de la Psiquiatría (general), pero sin asumirlo realmente. Podrían haber hecho algo parecido a lo que existe ahora con la Pediatría y la Medicina Interna, o la Medicina de Familia. La Pediatría no tiene años de formación comunes con otras especialidades médicas ¿Por qué no han hecho algo parecido la Psiquiatría infantil?, ¿Por qué la creación de la nueva especialidad ha creado tal distorsión en la formación de Psiquiatría de adultos?, ¿Por qué se han empeñado tanto en tener los dos años comunes?, ¿No había otras fórmulas mejores viendo lo que se hace en otros países?
Creo que la división de la Psiquiatría en dos especialidades ha sido algo parecido a un divorcio. Pero en este caso los cónyuges, a pesar de estar divorciados, siguen conviviendo en la misma casa, porque hay uno que no puede vivir solo por falta de medios económicos. Y esto provoca distorsiones. En nuestro caso el programa MIR de Psiquiatría de adultos va a estar distorsionado y entorpecido por los dos años comunes que ha impuesto el Ministerio y sus asesores.
Si los profesionales de la Psiquiatría infantil (o al menos algunos) querían el divorcio de las especialidades, éste tenía que hacerse con todas las consecuencias, y por lo tanto eliminando los dos años comunes. En el diseño actual ha salido claramente perjudicada la formación MIR de la Psiquiatría de adultos.
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